基本資料      營業場所

場所   名稱

檢查  日期

年    月    日

場所   地址

臺北市     區

場所電話

負責人

姓 名

鍋爐房樓層別

第    層；共    層

檢查簽證項目與內容

檢查空間

檢討項目

檢查簽證內容

（表列□欄項內容經檢查合格打”ˇ”，不合格打”×”）

檢查判定

（ˇ選）

鍋  爐  房

機械通風設備

□ 鍋爐房設有與戶外空氣直接流通之開口，其開口有效面積符合建築技術規則建築設備編第80條第5款規定，毋須設置機械排風設備。（檢附開口檢討說明書）

□ 鍋爐房應設置機械排風設備。

□排風機設備性能良好可正常運轉。

□排風機未啟動，鍋爐無法開啟。（或開啟鍋爐時可自動啟動排風機）。

□排風機停止運轉時可自動關閉鍋爐。

□鍋爐房通風換氣量檢討符合規定。

1.鍋爐房面積：            ｍ²；高度：         ｍ。

2.鍋爐數量：共          具。

3.鍋爐排氣平均風速：            ｍ／S。

4.排風管斷面積：             ㎝²。

5.總排氣風量：         ｍ³／H。

6.每平方公尺通風量：        ｍ³／H。（≧30ｍ³／H）

7.每小時換氣次數：       次。（≧6次）

※第6、7項其中任一項超過規定值者判定為合格。

□合格

□不合格

□提改善計畫

偵測警報設備

一氧化碳自動

□ 設有一氧化碳自動偵測警報器或設備。

□ 一氧化碳自動偵測警報器或設備之功能正常。

□可顯示現場一氧化碳之正確濃度（濃度偵測值如有偏差應送請設備廠商校正）。

□設有蜂鳴器，本體鳴叫音量距離1m處測得85dB以上。

□連接緊急電源或內置蓄電池。

□測試鍵及復歸鍵(Test/Reset)功能正常。

□有設置警示燈於鍋爐房外。

□一氧化碳濃度超過發報標準值（符合UL/KHK或100ppm以上）即能自動切斷鍋爐之連動。

□一氧化碳濃度超過發報標準值（符合UL/KHK或100ppm以上）即能自動啟動排風設備。

□有移報中控室或受信總機。

□合格

□不合格

□提改善計畫

與鍋爐房相鄰空間

偵測警報設備

一氧化碳自動

□ 設有一氧化碳自動偵測警報器或設備。

□ 一氧化碳自動偵測警報器或設備之功能正常。

□現場一氧化碳濃度超過發報標準值（符合UL/KHK或100ppm以上）時，可移報受信總機或聯網鳴叫。（濃度偵測值如有偏差應送請設備廠商校正）。

□設有蜂鳴器，本體鳴叫音量距離1m處測得85dB以上

□連接緊急電源或內置蓄電池

□測試鍵及復歸鍵(Test/Reset)功能正常

□合格

□不合格

□提改善計畫

簽  證  人

姓   名

（簽章）

開(執)業圖記

開(執)業 證書字號

事 務 所  名    稱